全文
平成 年 月 日 常陸太田市地産地消推進協議会長 殿
申請者 所在地 名 称 （代表者名） 印
常陸太田地産地消推進店登録要領第１１条に規定に基づき、下記のとおり報告いたします。
記 １ 実施店舗
（１）店舗名称
（店舗代表者名）
（２）所在地
２ 主な常陸太田産品の販売・使用実績 品目等
（メニュー・商品名） 期 間 販売・使用量 主な仕入先
※「品目等」欄については、販売・使用した常陸太田産農林水産物及びその加工品等を記入してください。それら を使用した商品名やメニューがある場合は（ ）書きで追記してください。
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